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乐心医疗-述评:轻度行为损害与痴呆相关研究的共识与争议

痴呆是一种以认知功能障碍和日常活动能力减退为主要表现的临床综合征神经精神症状(neuropsychiatric syndrome,NPS)贯穿于痴呆的始终,是各种痴呆类型的主要表现之一,在不同类别的痴呆以及同一种痴呆的时期,其具体表现可能也不同目前NPS分为轻度行为损害(mild behavioral impairment,MBI)和痴呆精神行为损害(BPSD)NPS临床表现主要包括情绪/情感症状(焦虑、抑郁、淡漠等)、精神症状(激越、易激惹、幻觉、妄想等)和行为改变(睡眠障碍、脱抑制、性格改变、攻击行为等)。研究表明伴有NPS的患者比不伴有NPS的痴呆发生率高,如果痴呆患者伴有NPS,将加重患者的社会生活功能障碍,给患者本人、家属和照料者造成较大的心理痛苦,影响其生活质量,增加医疗和照护负担,同时,治疗效果更差。

药物治疗可以试用抗抑郁和焦虑制剂对存在预示要发展成AD、额颞叶痴呆的患者可以试用胆碱酯酶抑制剂,对幻觉、淡漠、抑郁等行为症状有较好的疗效;N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂,如美金刚对患者激越和攻击行为具有一定改善作用,但应当实行个体化方案,并进行疗效的监测。有研究指出,胆碱酯酶抑制剂 5-羟色胺6拮抗剂是未来潜在的联合治疗方向新一代5-羟色胺2A受体拮抗剂匹莫范色林已被美国FDA批准应用于治疗精神症状,特别是谵妄和幻觉,临床III期研究证实该药可以改善精神症状达37%。

2. MBI评定量表(MBI-C):此量表旨在通过医师对5种行为症状进行评估,有助于临床医师及时发现神经退行性疾病的行为异常信号。这一新量表可以记录患者随时间推移各项观察指标的变化。量表中的MBI症状主要分为5个领域:兴趣/内驱力/动机;情绪/焦虑症状;冲动控制/奖赏;社交适应性;思维/知觉这一新提出的量表将有助于描述和识别一个新的疾病临床分期,并且有可能会转变为一个正式的MBI痴呆评估方案(即除单纯记忆力减退外,还应有精神行为的评估)

一、MBI的定义与诊断标准

2. 新标准提出的必要性不足:尝试将许多精神行为症状作为一种新型的痴呆前驱期症状确实是一种创举。然而,提高识别这种特殊临床表现的意识并不意味着一定需要将其制定为一种新的标准。对于MBI目前确实研究证据较少,这不仅增加过度诊断的风险,还可能存在伦理上的争议,目前尚缺乏临床预防和治疗带来额外的获益证据

乐心医疗-述评:轻度行为损害与痴呆相关研究的共识与争议

有关MBI的流行病学研究有限,总体发生率15%-54%。基于人群的多中心调查显示,在认知受影响的非痴呆个体中MBI占31%,在认知正常的个体中,出现MBI症状的大约有15.1%。一项基于1417例老年人群的横断面研究显示,在MCI患者中MBI症状人群比例为53.4%,而在认知功能正常(高危者)和认知功能正常(非高危者)中这一比例依然有47.1%和30.8%。2009年Taragano等纳入119例MBI患者进行为期5年的随访,结果显示有70%的患者发展成为痴呆,而且不伴有认知障碍症状的MBI患者发展为痴呆的概率更高,与MCI大部分患者转化为阿尔茨海默病(AD)不同,该研究还表明MBI患者大部分会发展为额颞叶变性(FTLD)。2013年Geda等研究表明,在认知功能正常的老年人群中MBI症状,尤其是激越、淡漠、易激惹、抑郁等均显著增加患者发生MCI的风险。此外,对于已经诊断为MCI的患者,如伴有MBI的症状,则其进展成为痴呆和AD的风险也更高。因此,MBI与MCI都是痴呆前驱期的一组症状,MBI应该被视作为MCI的等位症。鉴于其显著增加患者发生认知功能障碍和痴呆的风险,应及时对这些患者进行早期诊断和识别,同时提醒广大临床医生给予重视。MBI是一种比较新的概念,临床上常与BPSD相混淆,且MBI可能重叠神经科其他疾病,比如路易体痴呆、AD等,流行病学上尚需结合我国现状进行进一步补充。

量表评估为观察症状变化和评价药物疗效提供了比较客观的依据,但因其操作比较复杂,待进一步简化,而且内容涉及多个领域,临床实用性、敏感度和特异度待验证,实践中需要结合生物标志物等加以佐证。

目前该量表筛查内容很全面、丰富,但是比较复杂,临床可操作性不强、费时且患者有时不愿接受,同时还缺乏敏感度和特异度,为此我们总结和归纳了MBI的5组症状推荐临床筛查应用:(1)抑郁和焦虑;(2)淡漠(对日常活动和自我管理关注度下降,社交活动、面部表情、言语交流、情感反应明显减少和动机缺乏;(3)脱抑制(行为冲动、不恰当,注意力易分散,情绪不稳定,自知力和判断力差,社交活动不能保持以前的水平);(4)易激惹/激越(包括身体的非攻击性行为、身体的攻击性行为、非攻击性言语以及攻击性言语)、攻击(语言攻击和身体攻击);(5)睡眠紊乱(昼夜节律紊乱、夜间觉醒次数增加、快速眼动期睡眠行为障碍等部分患者行为异常在傍晚时更加明显,称为日落综合征)等

中华神经科杂志2018年7月第51卷第7期

Tags: 痴呆  共识  

七、总结

当今有关生物标志物的检查还未广泛应用且缺少统一诊断标准,其敏感度和特异度还需要进一步验证,但为痴呆前驱期的诊断及早期干预提供了新思路。

2. 脑脊液检查:已有研究证实MBI症状中偏执、妄想和脑脊液中F2-isoprostanes(F2-IsoPs)水平和β-淀粉样蛋白42(Aβ42)呈负相关,脑脊液Aβ42和F2-IsoPs与神经心理症状的严重程度有关。研究显示t-tau蛋白和p-tau蛋白均与激越症状呈显著正相关。

六、MBI探索性管理

1. 是否存在过度诊断的风险新标准意味着精神行为症状只要持续存在一段时间就可能成为痴呆前期的表现,例如日常不符合抑郁症诊断标准的单纯抑郁症状,可能存在一定程度的功能损害,并持续足够长时间,它符合新MBI的定义和标准,这是否过于宽泛?迄今,抑郁和痴呆的关系是因是果,尚未分明且难定论。此外,新标准中使用了许多比较主观性的词语描述行为轻微损害,可能使患者存在过度诊断的风险,尤其是在老年人群中。